Опубликовано: 1 Апр 2006 20:31 Описание статьи, автор: Бондаренко С. В. Координатор научных и обучающих программ. Центр биологии и Ветеринарии РУДН.
Анестезиология сегодня может быть определена как раздел ветеринарной медицины критических состояний, обеспечивающий комплексную защиту животного во время хирургических и иных инвазивных вмешательств, включающий контроль и поддержание витальных функций пациента, направленный на уменьшение страданий, причиняемых пациенту заболеванием или медицинским воздействием.
Анестезиология и реаниматология недаром объединены синтаксической связкой в единое название специальности. Любое анестезиологическое пособие в любой момент времени может без резкой границы трансформироваться в пособие реанимационное. Следует учесть, что как любой вид местной и регионарной анестезии, так и общего обезболивания, таит в себе опасность в виде элемента непредсказуемости. Согласно международной классификации видов профессиональной деятельности, анестезиология и реаниматология относятся к специальностям крайне высокого профессионального риска.
При организации любого вида (типа) ветеринарной клиники, планирующего оказание анестезиологической помощи, следует изначально признать две парадигмы: относительную непредсказуемость и потенциальный риск оказываемого вида услуг.
Кроме того, логично признать право как ветеринарной клиники в целом, так и врача-исполнителя услуги на вероятностные гарантии благополучного исхода.
В этой связи следует начать с законодательно регламентированных взаимоотношений врача (учреждения) и пациента (в ветеринарной практикевладельцев животного или их официального представителя) в течение всего периода лечебного взаимодействия. При этом не следует путать юридическую роль учреждения и врача — они несколько различаются. Очевидно, что виды ответственности так же будут отличаться. В целом следует отметить, что наиболее часто, в случае возникновения осложнений анестезиологического пособия, речь пойдет о невиновном причинении вреда имуществу граждан. Юридически, при отсутствии признаков халатности со стороны персонала клиники, возникшие осложнения анестезиологического пособия могут быть квалифицированы как обоснованный риск (ст. 41 п. 1,2. УК РФ). Фактор риска получает свое присутствие в юридическом контексте с момента первого контакта врача — анестезиолога-реаниматолога с хозяином пациента (или его законным представителем). Однако, на практике, первым специалистом, контактирующим с заинтересованными лицами со стороны ветеринарной клиники, является врач-хирург той или иной специальности. В ст. 32 Федерального Закона 29-ФЗ в редакции от 27.02.2003 г. «Основы законодательства Российской Федерации указывают, что «необходимым предварительным условием любого медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина».
По сути, Законом регламентируется спектр возможных разночтений и разногласий в конфликтных и критических ситуациях.
Так как упомянутым ранее по тексту «лицом первого контакта» является хирург, а не специалист в области анестезиологии, информация о сути пособия и его возможных рисках часто оказывается недостаточной, неполной и — иногда — искаженной. В этой конфигурации возникает очевидное нарушение упомянутых ранее статей «Основ…», так как официальный представитель может легко предъявить претензию, суть которой сводится к неполному, недостаточному или искаженному информированию его о вероятных рисках лечебного вмешательства, в данной ситуации, анестезиологического пособия. Поэтому первым этапом взаимодействия является оформление так называемого информированного согласия. Данный документ не имеет сегодня законодательной регламентации в действующей системе права. Каждое из учреждений применяет собственный способ его оформления и текстовое содержание. Вместе с тем, легитимность этого документа уже не раз вызывала сомнения и разночтения в её процессуальном применении вне зависимости от кодекса и вида права, в котором реализуется каждый конкретный конфликт.
Чем больше заполняется правовое поле, регулирующее взаимоотношения врача и пациента в процессе реализации ветеринарных услуг, тем более настоятельным становится требование времени об унификации информированного согласия. В процессе его оформления врач анестезиолог-реаниматолог обязан выяснить, все ли особенности, трактовки и понятия, приведенные в нем, ясны официальному представителю животного, а так же насколько адекватно реальности понимание официальным представителем сути персональных рисков, в том числе и витальных. Первый опыт внедрения в г. Москве различных вариантов информированного согласия показал, что ознакомление с данным документом, столь непривычным для пациента (или его официального представителя) вызывает чувство страха и — порой — отказ от вмешательства. В существующей сегодня ситуации, когда «продавец» ветеринарной услуги (будь то учреждение государственной системы, или, тем более, частной формы собственности) прямо заинтересован в её реализации, излишняя аггравация риска, направленная на убеждение потребителя ветеринарной услуги, оказывается чреватой квалификаций действий персонала клиники, как морального давления и понуждения (побуждения) к совершению тех или иных действий против воли гражданина. Признавая право гражданина на объективную информацию о потенциальном риске анестезиологического вмешательства, а также необходимость унификации информированного согласия, приводим современную его трактовку, основанную нами на аналогичном документе, принятом в США в медицинских учереждениях:
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ОПЕРАЦИИ / ПРОЦЕДУРЫ
1. Я, нижеподписавший (ая)ся____________________________________
даю согласие на выполнение моему животному__________________________________________________
(название операции, процедуры, метода)
2. Доктор ______________________________ полностью разъяснил мне суть и цели этой процедуры, её достоинства и возможные осложнения, ожидаемый риск, которые могут возникать, а также альтернативы предлагаемому лечению и возможности вообще не лечить принадлежащее мне животное. Я имел (а) возможность задавать любые вопросы, и на все вопросы получил (а) исчерпывающие ответы.
3. Я понимаю, что в ходе операции/процедуры могут возникнуть неожиданные обстоятельства, меняющие согласованный характер действий или требующие дополнительных операций/процедур. Поэтому я согласен (на) на выполнение этих добавочных действий, которые сочтёт необходимыми вышеупомянутый доктор________________ и его помощники.
4. Я согласен, чтобы в ходе операции выполнялись фото-, видеосъемка, телевизионная трансляция и обучение, при условии, что идентификации меня и моего животного не будет, и материал останется анонимным.
5. Я согласен на применение таких анестетиков и трансфузий, которые будут сочтены необходимыми. Я понимаю, что всегда есть риск применения анестезии и гемотрансфузии, и такой риск мне был полностью объяснён.
6. Все органы или ткани, удалённые у моего животного, могут быть исследованы и оставлены Ветеринарной клинике для ветеринарных, научных или учебных целей или ликвидированы в соответствии с обычной практикой.
7. Я признаю, что нет гарантий, что сделанное мне даст результаты, которые ожидаются от этой операции/процедуры.
8. Я подтверждаю, что прочитал (а) и понял (а) всё, и что до моей подписи оставленные пространства не были заполнены. Я вычеркнул (а) некоторые пункты, с которыми не согласен (на).
Представитель (владелец) животного________________________
(сведения о нём) (подпись)
Свидетель____________________________________
(сведения о нём) (подпись)
Я свидетельствую, что разъяснил владельцу (официальному представителю) животного суть, достоинства, риск и альтернативы предлагаемой операции/процедуры, дал ответы на все вопросы. Я полагаю, что владельцы/представители всё поняли.
Врач _______________________
Врач-анестезиолог попадает в ситуацию легендарного героя, которому требуется пройти между Сциллой и Харибдой — не испугать потенциального клиента и не слишком преуменьшать риск вмешательства, чтобы не быть обвиненным в предоставлении недостаточной или неполной информации. Тем не менее, очевидно, что владелец имеет полное право реально представлять очевидные и потенциальные риски хирургической операции и связанного с ней анестезиологического пособия. Следует учитывать, что чем более активно используется сугубо профессиональная терминология, тем меньше пациент осознает свое положение в связке «анестезиолог-пациент-владелец». Информация, содержащаяся в документе, на котором подвергаемый вмешательству или официальный представитель оставляет свою подпись, должна быть краткой, понятной и доступной. Не следует излишне конкретизировать детали возможных осложнений, но, строго говоря, синтаксическая конструкция, извещающая владельца о том, что есть риск фатального исхода, который при всем современном совершенстве медицинской практики не может быть предотвращен никакими методами, должна присутствовать в тексте данного документа.
Параллельно с проблемой общего обезболивания и его рисков следует задуматься о риске самого по себе хирургического вмешательства. Очевидно, что не только анестезиологическое пособие может иметь фатальный исход, но и само заболевание, преморбидный фон, и технология операции имеет свои собственные риски, угрожающие жизни. Принцип «риск лечебного пособия не должен превышать риска самого заболевания в его самом тяжелом исходе» должен неукоснительно соблюдаться. Владелец животного или его официальный представитель должен путем свободного информированного волеизъявления сделать свой выбор: отказаться от лечения, смирившись с возможными последствиями течения заболевания без рекомендованной хирургической помощи, претерпеть определенные неудобства в связи с ограниченными возможностями какой-либо анестезии, в том числе и местной, или же подвергнуть животное риску комфортного для животного общего обезболивания. Типичный пример из области ветеринарии выглядит так:
- Эктопированное яичко несет несомненную опасность малигнизации
- Оперативное вмешательство по удалению эктопического яичка при всей его технической разработанности — как в отношении операции, так и в отношении анестезиологического пособия — несет весь спектр опасности общей анестезии и определенный (хотя и низкий) риск опасности хирургической агрессии.
Как риск озлокачествления (более очевидный риск), так и операции и наркоза (менее очевидный риск) должны быть взвешены лицом, несущим все виды ответственности за своего подопечного.
Аналогичный пример из области стоматологии: очевидно, что глубокий кариес верзнего моляра не представляет реальной опасности для жизни. Не менее очевидно, что экстракция зуба крайне болезненна и технически сложна в условиях неадекватного обезболивания и релаксации жевательных мышц. Выбор — согласно конституции РФ и «Основ…» — за владельцами животного. Что для них является приоритетом — минимизированный (но, сохраняющийся!), риск общей анестезии с быстрой, точной и безболезненной операций экстракции зуба, или выраженная эмоционально-вегетативная реакция животного на жесткую фиксацию и работу под местным обезболиванием без риска общей анестезии? Прерогатива врача — рекомендовать, прерогатива владельца — решать и выбирать.
Документ информированного согласия или информированного отказа от вмешательства, содержит идентификацию ЛПР — лица, принимающего решение. Его персонализация, согласно Положению о паспорте гражданина Российской Федерации и Конституции РФ является единственным легитимным волеизъявлением. Кроме того, документ содержит ссылку на независимого свидетеля беседы, предваряющего подписание документа или отказ от такового. Очевидно, что в случае отказа от лечебного вмешательства в стремлении избежать витальных рисков, необходимо оформление документа отказа, построенного по аналогичному принципу. Пример такого документа приводится ниже:
ИНФОРМИРОВАННЫЙ ОТКАЗ ОТ ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕБНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
г. _____________________
«____"_______200- г
Я, гражданин Российской Федерации ________________ (ф.и.о.)__________, на основании предоставленной мне врачами
___________________________и __________________________информации о неизбежных, возможных и вероятных последствиях заболевания моего животного:
1. Принимаю свободное, независимое и, оправданное с моей точки зрения, решение об отказе от проведения предложенных моему животному следующих лечебных процедур: ____________________________________________________________________.
2. Признаю, что вся информация, описывающая риск, как самого медицинского вмешательства, так и отказа от него, мне полностью объяснена; у меня нет сомнений в компетентности специалистов _________________________ и ______________________, предоставивших её мне в соответствии с действующим законодательством.
3. Оставляю за собой право получения внешних консультаций иных специалистов и изменения принятого мной ранее решения об отказе от лечебного вмешательства в любое время; вместе с тем я признаю, что врачи ___________________ и ________________ не несут никакой ответственности за время, упущенное мной с момента получения рекомендации (а именно с момента подписания мной данного документа) о проведении оперативного вмешательства и анестезиологического пособия до момента вероятного изменения моего решения. Я был предупрежден о всех возможных последствиях моего бездействия в отношении состояния здоровья моего животного и негативного прогноза в случае отказа от медицинского вмешательства.
Врач хирург ____________________, Врач анестезиолог-реаниматолог ___________________.
Владелец /официальный представитель: _________________________________.
Паспортные данные владельца /официального представителя/: __________________________________________________
Собственноручно и без какого-либо принуждения скрепляю личной подписью данный документ.
Данный документ позволяет предопределить юридический статус сторон в случае наступления негативных последствий течения заболевания в случае отказа от медицинского вмешательства. Очевидно, что каждый гражданин волен принять это решение. Но, поскольку при принятии решения имеет место взаимодействие двух сторон, каждая из них имеет право на защиту своих интересов.
По сути, речь идет о ятрогенных поражениях. Ятрогенное поражение можно определить, как неумышленное или неизбежное причинение повреждения структуре, функции или прогнозу заболевания организма, вызванное оправданным лечебным вмешательством.
Очевидно, что не только проблемы анестезиологии и хирургии (стоматологии), попадают под действие этих положений. Принципиально, любое воздействие на организм животного может иметь неблагоприятные последствия — начиная от консультации и инъекции. Допустим, осложнение может наступить при несоблюдении принципов безопасного использования физиотерапевтической аппаратуры или при внезапном выходе её из строя.
В условиях оказания платных услуг, учитывая наличный расчет между врачом и пациентом, существует конкретная точка отсчета взаимоотношений. Именно платежный чек, договор и информированное согласие на медицинское вмешательство являются правоустанавливающими документами с юридической точки зрения.
Поэтому, вопрос оформления информированного согласия является одним из наиболее важных вопросов проведения лечебного вмешательства.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ.
Факторами анестезиологической безопасности, имеющими свое действие в амбулаторной анестезиологии и амбулаторной хирургии, являются:
отсутствие значимых для течения анестезии негативных факторов преморбидного фона, которые могут быть выявлены доступными средствами; по сути эти факторы, объединяясь, и формируют одну из тех классификаций анестезиологического риска, которые приняты в настоящее время;
достаточная квалификация анестезиолога, позволяющая адекватно оценить риски анестезиологического пособия, по возможности, избежать их и — в случае возникновения нештатных ситуаций — обладать необходимыми навыками и готовностью их разрешить;
адекватные условия работы, являющиеся уже заботой администрации учреждения, в котором работает данный врач, и проводятся анестезиологические манипуляции; т. е. соответствующий ситуации набор помещений, оснащение рабочего места врача-анестезиолога и сестры-анестезиста (при наличии таковой) аппаратами, приборами, инструментами, газами, медикаментами.
возможности учреждения для обеспечения длительного пребывания животного в комнате интенсивной терапии в случае возникновения нештатных ситуаций;
Именно сочетание этих факторов позволяет обеспечить необходимый уровень безопасности анестезии. Следует признать, что в случае «типичного», неосложненного течения анестезии многие их них оказываются незначимыми и, по сути, избыточными, но, при возникновении осложнений, являются определяющими с токи зрения юриста для определения факторов виновности. Последовательно рассмотрим вышеуказанные требования безопасности.
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ. ПРЕМОРБИДНЫЙ ФОН.
ОЦЕНКА РИСКА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ.
В целом можно определить состояние здоровья животного, которому предполагается проведение планового анестезиологического пособия, следующим образом: это должен быть соматически здоровый человек, не имеющий значимых для проведения операции и анестезии заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной, центральной нервной, мочевыделительной систем.
Система оценки объективного физического статуса пациента Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologists — ASA) на сегодня является наиболее распространенной в мировой практике.
Классификация объективного статуса пациента Американского общества анестезиологов (ASA)
| Класс ASA</b> |
Определение |
| 1 |
Нет системных расстройств |
| 2 |
Легкие системные расстройства без нарушения функции (трудоспособности) |
| 3 |
Системные заболевания средней тяжести и тяжелые с нарушением функции (т. е. требующие медикаментозной коррекции нарушений) |
| 4 |
Тяжелое системные заболевание, приводящее к несостоятельности функций и представляющее постоянную угрозу жизни пациента |
| 5 |
Терминальное состояние с вероятностью смерти пациента в течении суток вне зависимости от проведения операции |
| 6 |
Смерть головного мозга, возможность донорства органов для трансплантации |
| E |
Экстренные вмешательства (Оценка состояния дополняется буквой «E» или, в русскоязычном варианте, «Э» (например, «4E») |
Как известно, при исследовании больших групп пациентов доказано, что предложенная в 1961 году система классификации больных в зависимости от тяжести состояния (ASA), коррелирует с периоперационной летальностью (см. табл.).
| Класс ASA |
Летальность, % |
| 1 |
0,06 — 0,08 |
| 2 |
0,27 — 0,4 |
| 3 |
1,8 — 4,3 |
| 4 |
7,8 — 23 |
| 5 |
9,4 — 51 |
Следует подчеркнуть отсутствие на сегодняшний день абсолютно надежной, практичной и объективной системы оценки операционно-анестезиологического риска предполагаемого вмешательства, что ведет к невозможности точного прогнозирования исхода в конкретной ситуации. Несмотря на то, что указания на нарушения соматического здоровья в перечисленных системах присутствуют, методы их выявления не регламентированы, как и критерии оценки выявленных изменений.
С учетом практического опыта следует регламентировать набор обследований, являющихся желательным для оценки состояния пациента и выявления факторов риска анестезиологического пособия. Очевидно, что полного регламента быть не может, однако наиболее частые отклонения и состояния могут быть описаны и оттрактованы с точки зрения допустимости анестезиологического пособия.
Наиболее спорным является вопрос о необходимом и достаточном перечне обследований, на основании которого врач-анестезиолог имеет возможность оценить анестезиологические и витальные риски анестезиологического пособия. Очевидно, что для того, чтобы объективно оценить состояние пациента, которому планируется выполнение операции под общим обезболиванием, необходим регламент клинических и лабораторных обследований. Принятый в настоящее время «по умолчанию» перечень обследований включает в себя: тщательный сбор анамнеза, анализ амбулаторной карты животного (если такая имеется), получение от лечащего врача заключения о состоянии здоровья на момент планируемой операции, клинический анализ крови с определением времени свертывания и времени кровотечения, общий анализ мочи, ЭКГ. Принципиально, данный набор исследований является достаточным для принятия решения об уровне анестезиологической безопасности в общем случае, однако на наш взгляд целесообразно расширить этот перечень предварительных исследований. В любом случае, показания к дополнительным обследованиям принимает врач — анестезиолог — реаниматолог после первичного осмотра и знакомства с больным. Следует помнить, что в данном опусе речь идет о плановых оперативных вмешательствах, позволяющих неторопливо и обдуманно принять решение о расширении объема предоперационного обследования и запросе внешних консультаций «узких» специалистов. Так же следует помнить, что врач — анестезиолог — реаниматолог не вправе запрашивать от специалиста заключение в формате «противопоказано — не противопоказано», так как установление показаний и противопоказаний — исключительная прерогатива анестезиолога — реаниматолога.
Возможный вариант расширенного регламента приводится ниже и включает только те исследования, которые могут оказываться значимыми для выявления тех или иных анестезиологических рисков. Очевидно, что в зависимости от того, какой тип анестезиологического пособия планируется, этот перечень может быть расширен (или сужен). Этот регламент также может быть расширен, если потребности хирурга не удовлетворены этим перечнем:
Перечень обследований приводится в таблице:
| Наименование обследования |
Срок действия результата |
Примечание |
| Клинический анализ крови с гемосиндромом |
10 дней |
|
| Клинический анализ мочи |
10 дней |
|
| Электрокардиограмма фоновая |
1 месяц |
|
| Электрокардиограмма с нагрузкой |
1 месяц |
При наличии признаков стойкой ваго- или симпатикотонии, ВСД |
| Эхокардиограмма |
1 месяц |
|
| УЗИ надпочечников |
6 месяцев |
|
| Биохимический анализ крови с определением белкового, почечного и печеночного статуса |
3 месяца |
|
| Биохимический анализ крови с определением концентрации КФК, ионов Ca, Na, K, глюкозы |
6 месяцев |
|
| Рентгенограмма грудной клетки |
6 месяцев |
При невозможности выполнения УЗИ тимуса |
| Заключение профильного специалиста (специалистов) |
1 месяц |
При наличии того или иного отклонения в состоянии здоровья, наблюдаемого «узким» специалистом, его заключение носит характер констатации наличия или отсутствия обострения данного заболевания, а не разрешающего или запрещающего документа для врача — анестезиолога. |
Определение достаточной для работы квалификации анестезиолога не требует дополнительной регламентации, так как его квалификационные характеристики определяются администрацией учереждения, тем не менее хочется остановиться на этом вопросе поподробнее
|
КВАЛИФИКАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СПЕЦИАЛИСТА АНЕСТЕЗИОЛОГА – РЕАНИМАТОЛОГА.
В соответствии с требованиями специальности врач анестезиолог - реаниматолог должен знать и уметь:
1. Общие знания:
основы законодательства и директивные документы, определяющие деятельность учреждений ветеринарного профиля;
правовые вопросы в анестезиологии и реаниматологии;
нормативные требования к оснащению своего рабочего места отделений и гигиенические требования к ним;
топографическую анатомию центральной нервной системы, сердечно - сосудистой системы, дыхательных путей и легких животных, в том числе и возрастном аспекте;
физиологические особенности органов и систем животных;
роль вегетативной нервной системы в регуляции жизненно важных функций организма;
клиническую физиологию и патофизиологию органов кровообращения (сердце, сосуды, микрорегуляция), внешнего дыхания, нарушения газообмена и его виды, признаки острой печеночной недостаточности;
основы водно-электролитного обмена, кислотно-щелочное равновесие, возможные типы нарушений и принципы лечения в различных возрастных группах;
патофизиологию шока, профилактику и лечение его основных форм;
травматизм и патофизиологию кровопотери;
патофизиологию тромбоэмболии (жировой и воздушной);
патофизиологию отека головного мозга и легких;
физиологию и патофизиологию свертывания крови;
2. Общие навыки:
получить информацию о заболевании, применить объективные методы обследования животного; оценить тяжесть состояния; определить объем и последовательность реанимационных мероприятий, оказать необходимую срочную помощь;
определить необходимость специальных методов исследования (лабораторных, рентгенологических, функциональных и др.), уметь интерпретировать их результаты;
разработать план подготовки животного к экстренной или плановой операции, провести предоперационную подготовку;
обосновать схему, разработать план и практически осуществить интенсивную терапию животных различных возрастных групп, находящихся в неотложных и критических состояниях, обусловленных тяжелыми заболеваниями, отравлениями и травмой;
определить объем кровопотери и выполнить внутривенное переливание или внутриартериальное нагнетание кровезаменителей или компонентов крови, выявить возможные посттрансфузионные осложнения и провести борьбу с ними;
разработать план послеоперационного ведения животного и профилактики послеоперационных осложнений;
оформить документацию принятую в клинике.
3. Специальные знания и умения
В области анестезии:
клиническое и фармакологическое обоснование использования седативных и снотворных средств, возбуждающих лекарств, нейролептических алкалоидов красавки, сердечных и сосудистых средств, кортикостероидов, инсулина, противосудорожных и анальгезирующих веществ;
миорелаксанты короткого и длительного действия, диуретические и дегидратационные средства; средства, влияющие на свертывание крови; витамины; кровезаменители и кровезаместители; антибиотики и антисептики, их совместимость;
принципы предоперационной подготовки и премедикации больного к наркозу в различных возрастных группах;
технику безопасности при проведении анестезии, стадии наркоза и клинические признаки этих стадий;
задачи анестезиологического обеспечения и классификацию методов анестезии; принципы выбора анестезиологического пособия, степень операционного риска у животных, индукцию наркоза;
показания и противопоказания к применению общего обезболивания; однокомпонентный и многокомпонентный наркоз; ингаляционный и неингаляционный наркоз; масочный и эндотрахеальный способ наркоза;
показания и противопоказания к общему обезболиванию с применением центральных анальгетиков;
показания и противопоказания к общему обезболиванию с применением диссоциативных анестетиков, сочетания их и других неингаляционных анестетиков;
аппаратуру для ингаляционного наркоза, ее характеристики и правила эксплуатации;
методы контроля за состоянием больного и коррекцию нарушений, возникающих во время общей анестезии;
особенности восстановительного периода после общей анестезии в различных возрастных группах, осложнения ближайшего посленаркозного периода;
осложнения, связанные с анестезиологической техникой и медикаментозными препаратами, меры борьбы с ними;
способы местной анестезии (инфильтрационная, региональная и проводниковая) и связанные с ними осложнения, показания и противопоказания;
технику эпидуральной анестезии, характеристику местных анестетиков, применяемых для эпидуральной анестезии (концентрация, доза, латентный период); показания и противопоказания, осложнения и их профилактику; комбинированную эпидуральную анестезию с ингаляционными и внутривенными анестетиками;
В области интенсивной терапии и реанимации:
структуру и организацию блока интенсивной терапии, оборудование интенсивной терапии;
методы клинического наблюдения за больными и контроль за их состоянием с помощью аппаратуры, мониторное наблюдение;
интенсивную терапию при синдроме удушья и асфиксии;
оценку состояния водно - электролитного обмена и кислотно - щелочного равновесия, их коррекцию; методы коррекции гиповолемии;
энтеральное и парентеральное питание, их сочетание;
способы искусственного дыхания и длительной искусственной вентиляции легких;
показания к пролонгированной интубации и трахеотомии;
показания и противопоказания к внелегочной оксигенации;
лечебную и диагностическую бронхоскопию;
патофизиологию и терапию ожоговой болезни;
распознавание и лечение различных форм шока (геморрагического, травматического, ожогового, эндотоксического);
интенсивную терапию при тяжелой черепно-мозговой травме и политравме, терапию отека мозга;
диагностику и лечение коматозных состояний (гипогликемическая, гипергликемическая комы и др.);
лечение нарушений сердечного ритма, включая терапию электростимулятором;
интенсивную терапию при экзогенных отравлениях; методы выведения ядов;
лечение острой дыхательной недостаточности;
мероприятия при гипертермическом и судорожном синдроме;
лечение тромбоэмболии (воздушной и жировой);
терапию тиреотоксического криза и лечение диабета;
терапию нарушений свертывающей системы крови, включая коагулопатию и гиперфибринолиз;
основные патогенетические факторы при различных видах умирания организма; формы остановки кровообращения, их диагностика и реанимационные мероприятия; критерии эффективности реанимации, критерии гибели мозга в связи с решением вопроса о взятии органов для пересадки;
основные принципы инфузионно - трансфузионной терапии;
основные реанимационные мероприятия при острой асфиксии, электротравме;
В области смежных дисциплин:
в терапии: диагностику сердечно - сосудистых заболеваний; диагностику и терапию при нарушениях ритма сердца, сердечной декомпенсации, гипотонии и гипертонии; лечение сахарного диабета, функциональную диагностику легких;
в хирургии: асептику и антисептику, проведение анестезии при кишечной непроходимости, перитоните; особенности анестезии при экстренных абдоминальных операциях на печени, желчном пузыре, желудке и 12-перстной кишке, толстом и тонком кишечнике, почках и мочевых путях, при пилоростенозе, врожденной диафрагмальной грыже;
в специальных областях хирургии: выбор метода анестезии в челюстно-лицевой хирургии, стоматологии, нейрохирургии, торакальной и сердечной хирургии, оториноларингологии и офтальмологии;
в гинекологии и акушерстве: физиологию и патофизиологию беременности, проницаемость медикаментов через плаценту;
А также состояния и заболевания, требующие анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии - менингит, энцефалит, нейротоксикоз, поражения ЦНС; поражения и заболевания органов дыхания и дыхательных путей - пороки развития, аспирационный синдром, бронхиальная астма, бронхоэктазы и др.; нарушения вводно-электролитного и кислотно-основного обмена - дегидратационные состояния при токсикозах, кишечной непроходимости, пилоростенозе, респираторном алкалозе и ацидозе.
4. Манипуляции
интубация трахеи методом прямой ларингоскопии или вслепую:
расчет параметров ИВЛ;
трахеотомия, трахеостомия, коникотомия и пункция трахеи;
туалет верхних дыхательных путей, трахеи и бронхов;
венепункция, венесекция, катетеризация периферических и центральных вен; артериопункция и артериосекция;
взятие капиллярной крови для анализа газов крови и КЩС;
определение совместимости компонентов крови
плевральная пункция и дренирование плевральной полости;
пункция полостей сердца и внутрисердечное введение лекарственных веществ;
электростимуляция и дефибрилляция сердца;
закрытый и открытый массаж сердца, торакотомия;
искусственная вентиляция легких (ИВЛ);
расчет дефицита воды, электролитов, белка, гемоглобина и их коррекция;
коррекция кислотно-основного состояния, дефицита белков, углеводов и жиров;
внутривенное вливание, внутриартериальное нагнетание крови;
спинно-мозговая пункция;
декомпрессия, дренирование и промывание желудка и кишечника;
запись электрокардиограммы;
определение группы крови, видовой несовместимости;
катетеризация мочевого пузыря.
Конечно же, желательно, чтобы специалист имел опыт работы по специальности от 5 лет и выше.
Неотъемлемым требованием обеспечения безопасности больного является достаточное обеспечение анестезиологической службы необходимыми помещениями, инструментами, аппаратами и медикаментами.
С точки зрения анестезиолога, стационар должен отвечать следующим требованиям: операционная в стационаре должна иметь площадь не менее 20 м2, а помещение для хранения, обработки и мойки анестезиологической аппаратуры - не менее 7 м2 и иметь источник водоснабжения и стока воды. Температура воздуха в операционной должна поддерживаться на уровне 22оС, воздухообмен должен поддерживаться в течение часа не менее, чем с 10 кратным объемом, проходя через систему приточно-вытяжной вентиляции, оснащенную бактериальными фильтрами. Предельно допустимая концентрация Галотана не должна превышать 20 мг/м3, а закиси азота 5 мг/м3 в пересчете на молекулярный кислород. Если предусматривается отдельная послеоперационная палата, ее метраж должен составлять не менее 9 м2 при условии расположения в ней 1 пациента. Малореализуемые в большинстве клиник условия, к которым тем не менее нужно стремиться.
В целом, этими положениями исчерпывается объем требований к помещениям для работы анестезиологической службы.
Приводим перечень необходимого оборудования, которое должно быть в наличии в стационаре для обеспечения потребностей работы анестезиолога, и соответствующей безопасности этой работы в расчете на выполнение 5 общих анестезий в течение дня рабочего дня. Данная таблица является уточняющей
Наименование оборудования, инструмента, принадлежности
|
Характеристики оборудования
|
Количество единиц
|
Примечание
|
Рабочий
|
Запас
|
|
Централизованная подача медицинского кислорода в расчете на баллоны кислорода емкостью 40 л.
|
Оптимальным вариантом является установка газораспределительной рампы, вынесенной за пределы операционного блока.
|
3 баллона
|
1 баллон
|
Ежегодно проводится проверка работоспособности рампы и систем подачи кислорода (клапанов, манометров), тарирование их в соответствии с положениями метрологической службы. О каждой проверке составляется Акт утвержденного образца.
|
|
Подача закиси азота
|
Допустимым является установка баллонов с закисью азота в пределах операционного зала
|
2 баллона
|
1 баллон
|
Понижающие редукторы и манометры контроля устанавливаются непосредственно около баллонов с закисью азота.
|
|
Аппарат для подачи газонаркотической смеси
|
Допустимо использование любой анестезиологической аппаратуры, прошедшей метрологический контроль
|
1 аппарат
|
1 аппарат
|
Наличие запасной системы подачи газовой смеси необходим при условии возникновения необходимости ингаляции кислорода и ИВЛ при занятости основной системы другим пациентом.
|
|
Монитор пациента прикроватный и/или монитор анестезиолога
|
Обязательными параметрами, измеряемыми в процессе течения анестезии являются: ЧСС, SaO2, систолическое и диастолическое артериальное давление, температура тела пациента.
|
1 аппарат
|
1 аппарат
|
При необходимости дублирующий аппарат устанавливается в палате пробуждения (послеоперационного наблюдения). Принципиально достаточным является установка пульсоксиметрического контроллера на 2 параметра: ЧСС и SaO2.
|
|
Дефибриллятор
|
Достаточным является наличие дефибриллятора с внешними электродами.
|
1 аппарат
|
-
|
-
|
|
Отсасыватель медицинский
|
С коннектором для подключения катетеров
|
1 аппарат
|
1 аппарат
|
-
|
|
Набор дыхательных трубок «аппарат – пациент»
|
Комплектуется в расчете на число наркозов, выполняемых в течение дня
|
5
компл.
|
2
компл.
|
Предпочтительно использование одноразовых комплектов дыхательных трубок
|
|
Набор дыхательных масок
|
Комплектуется в зави- симости от предпочтения анестезиолога
|
3
компл.
|
1
компл.
|
-
|
|
Набор трубок интубационных
|
Все размеры
|
1 компл.
|
1 компл.
|
-
|
|
Дыхательные мешки
|
Комплект 3 больших, 3 малых.
|
6 шт.
|
4 шт.
|
-
|
|
Пластиковые катетеры для в/в инфузий
|
Комплект из 3 номеров
|
по потребности
|
1/4 потребности
|
-
|
|
Системы для капельного вливания
|
-
|
по потребности
|
1/4 потребности
|
-
|
|
Роторасширитель
|
-
|
1
|
1
|
-
|
|
Языкодержатель
|
-
|
1
|
1
|
-
|
|
Перчатки медицинские
|
-
|
по потребности
|
1/4 потребности
|
-
|
|
Зонды желудочные
|
-
|
5
|
5
|
-
|
Полезными и желательными устройствами является инфузионный дозатор, капнограф, система регистрации параметров течения анестезии на принтер, если система слежения поддерживает расчет тренда измеряемых величин. Однако, настаивать на приобретении этих устройств сегодня нельзя в связи с их высокой стоимостью и относительной повседневной необходимостью в практике амбулаторной анестезиологии.
Ниже приводим некоторые справочные таблицы, помогающие сформировать комплектные наборы указанных предметов, расходных материалов и медикаментов.
ОБЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ
Осложнение в ветеринарной практике является неотъемлемой вероятностной характеристикой любого метода лечения, в частности и анестезиологического пособия. Поэтому, несмотря на стремление избежать осложнений, это оказывается невозможным в тотальном варианте и основным является готовность врача и бригады к их скорейшей и эффективной ликвидации.
Аспирация. Данное осложнение возникает при нескольких условиях: наличие большого количества газов, пищи или воды в верхних отделах ЖКТ, неправильное положение туловища пациента на операционном столе (с приподнятым каудальным концом), недостаточность кардии, избыточное давление на переднюю брюшную стенку членом операционной бригады. Профилактикой данного осложнения является применение кваматела. Методом неотложного воздействия при возникновении данного осложнения является удаление аспирационных масс или жидкости путем отсасывания слизи трансназально или через рот.
Синдром Мендельсона. Вариант аспирации, когда в трахеобронхиальное дерево попадает кислое желудочное содержимое. Последовательность действий включает санацию, нейтрализацию кислой среды, незамедлительное внутривенное и аппликационное введение (орошение) слизистой оболочки суспензией гидрокортизона ацетата, после проверки на отсутсвие желудочного содержимого в дыхательных путях .
Ларингеальный спазм. Ларингеальный спазм может возникать в ответ на слишком быстрое повышение концентрации анестетика во вдыхаемой газонаркотической смеси. Фторорганические производные обладают раздражающим действием на слизистую оболочку гортани и трахеи и для предупреждения данного осложнения индукция и повышение концентрации фторотана должно быть медленным – не более 1 деления испарителя на 4-5 вдохов пациента. Так же ларингеальный спазм может возникать при несвоевременной хирургической агрессии на пациента в тот момент, когда «хирургическая» стадия наркоза еще не достигнута. Данное осложнение возникает у животных с повышенной реактивностью системы блуждающего нерва. Нередко это осложнение возникает на фоне применения производных барбитуровой кислоты, так как последние в значительной мере повышают реактивность n. vagus. Чаще всего удается справиться путем введения атропина сульфата, болюснорй дозы глюкокортикостероидов и углублением анестезии. При отсутствии эффекта показана интубация, а при ее невозможности – трахеотомия.
Бронхо – бронхиолоспазм. Это осложнение характерно для пациентов с «беспокойным» аллергическим фоном, бронхиальной астмой и ХНЗЛ. Возникновение данного осложнения регистрируется по возрастающему сопротивлению вдоху, усилению давления на мешок для обеспечения эффективной экскурсии легкого, снижению сатурации кислорода, появлению клинических признаков гипоксии (цианоз). В ответ на правильно индуцированный фторотановый наркоз это осложнение возникает крайней редко, так как фторотан обладает бронходилятирующим и гипогистаминным эффектом. При возможности углубить анестезию, это следует сделать немедленно, одновременно необходимо ввести эуфиллин, дроперидол, наладить инфузию бикарбоната натрия с целью компенсации ацидоза. Так как при отсутствии эффекта от мероприятий быстро развивается отек легких, следует ввести болюсную дозу петлевых диуретиков (лазикс). Очевидно, что если анестезия носила внутривенный характер, необходимо проведение дополнительной оксигенации. При возможности следует провести вагосимпатическую блокаду.
Угнетение дыхания. В системе органов дыхания можно выделить 6 отделов, каждый из которых при нарушении его функции способен повлиять на развитие дыхательной недостаточности. Они включают ЦНС, верхние дыхательные пути, нижние дыхательные пути, легочную паренхиму, плевральную полость, а также костные и мышечные ткани, соседствующие с грудной клеткой. Нарушения соотношения V/Q (вентиляция/ перфузия) лучше всего поддаются коррекции с помощью дополнительной подачи кислорода через маску или интубационную трубку. Больным у которых гипоксемия сохраняется, несмотря на повышение Fi O2, часто требуется проведение создание положительного давления в конце вдоха, а также вспомогательная вентиляции легких.
Икота (компульсивные сокращения диафрагмы) – возникают спонтанно так же спонтанно исчезают при изменении глубины анестезии в сторону ее углубления. Существует мнение о целесообразности применения аминазина и орошения мечевидного отростка раствором хлорэтила. Следует помнить, что если в течение анестезии у пациента имел место этот феномен, следует ожидать в периоде пробуждения вероятной регургитации, о чем отдельно должна быть предупрежден асистент, ведущий наблюдение за зивотным после операции.
Артериальная гипертензия. Как правило, транзиторное повышение артериального давления является маркером недостаточной глубины анестезии или высокой травматичности операции. Углубление анестезии вкупе с повышением оксигенации позволяет довольно быстро купировать эту проблему. Не следует забывать, что артериальная гипертензия во время анестезии может быть следствием проявления манифестировавшей во время наркоза феохромоцитомы или предвестником развития синдрома злокачественной гипертермии. Описано возникновение манифестное развитие гипертензионных кризов у пациентов с аневризмами бассейна задней мозговой артерии во время анестезии. В иных случаях показано применение периферических вазодилататоров (папаверин, галидор), дроперидола и – в крайних случаях – пентамина.
Угнетение сердечной деятельности. Угнетение сердечной деятельности (снижение сердечного выброса) включает в себя два компонента: брадикардию и падение артериального давления. Основные патогенетические факторы: острая гипоксия, исходная слабость миокарда. К причинам низкого сердечного выброса экстракардиального генеза относится гиповолемия, нарушение функции надпочечников, нарушение водно– электролитного баланса, нейровегетативные синдромы. В этой ситуации патогенетически оправданным и эффективным является применение сердечных гликозидов ультракороткого действия (строфантин), препаратов камфары (сульфокамфокаин) и корректоров цикла Кребса – АТФ, кокарбоксилазы. Если сердечная деятельность оказывается нестабильной, нередко необходимо использование препаратов ионотропного действия (допамин, адреналин, изадрин, норадреналин, добутамин).
Гипотонические реакции. Возникновение гипотонии, как правило, связано с теми или иными проявлениями шока. Очевидно, что борьба с гипотонией должна быть направлена на причину, ее вызывающую (кровопотеря, депрессия сердечной деятельности в результате неадекватности анестезии, надпочечниковая недостаточность). Необходимо наладить трансфузию плазмоэспандеров, а так же ввести глюкокортикостероиды в удвоенной возрастной дозировке. Если после проведения этих мероприятий давление оказывается стабильно низким, показано введение вазопрессоров.
Нарушения ритма сердечной деятельности. Возникает, как следствие высокоафинных раздражителей – боли, кровопотери, неадекватности анестезии. Нередко аритмические реакции бывают и идиопатическими. При возникновении тахикардии чаще всего речь идет о «наджелудочковой» тахикардии. Оптимальным методом воздействия является применение гидрохлорида лидокаина 2%, которое, как правило, купирует приступ тахиаритмии. Возможно применение верапамила, а так же финоптина.
Брадиаритмические реакции, нередко возникающие при внезапной активизации n.vagus, хорошо поддаются терапии сульфатом атропина. Нередко брадиаритмия возникает, как следствие недостаточной дозы атропина сульфата, данной пациенту в составе премедикации. Существует мнение, что следует применить альтернативный препарат (вместо атропина – метацин и наоборот), так как описаны случаи индивидуальной нечувствительности пациентов к терапевтическим дозам конкретных м-холиномиметиков. Однако следует помнить и существовании парадоксальной реакции на введение М-холиномиметиков. Препаратами выбора в таких случаях являются изопреналин и орципреналин.
Это осложнение может возникнуть на любом этапе анестезии. Причинами является грубость манипуляций на рефлексогенных зонах, неадекватное обезболивание, передозировка наркотических средств, агрессивное введение барбитуратов, острая кровопотеря. Признаки типичны для циркуляторной недостаточности и в настоящее время регистрируются немедленно, так как установлены правила анестезиологического мониторинга. Иногда причиной асистолии служит возникновение острой надпочечниковой недостаточности. Одно из наибольших важных различий КПР у пожилых и молодых животных связано с этиологией остановки сердца. У пожилых причиной остановки чаще является фибрилляция желудочков, у молодых она наблюдается редко. Подача анестезирующих средств незамедлительно прекращается, приступают к непрямому массажу сердца и искусственная вентиляция легких (с интубацией трахеи). При любых реанимационных мероприятиях используется 100% кислород. Во всех случаях следует внутривенно ввести до 1мЭкв/кг бикарбоната натрия (и/или внутрисердечно). Далее вводят: атропин 0,01-0,02мг/кг., хлористый кальций 20 мг/кг, адреналин), глюкокортикостероиды в 5-8 кратных возрастных дозах. При наличии фибрилляций используют дефибрилляцию, соблюдая правила электробезопасности, или орнид в дозе 5 мг/кг.
Анафилаксия. Идиосинкрастические реакции непереносимости определенных групп лекарственных веществ встречаются не часто, однако могут так же иметь место. Появление свежей сыпи аллергического характера во время проведения анестезии диктует настоятельную необходимость применения антигистаминных препаратов и глюкокортикостероидов. Их применение болюсными дозами должно быть продолжено в раннем постнаркозном периоде.
Очевидно, что сегодня проведение монокомпонентной анестезии с использованием галотана не является распространенной. Тем не менее следует помнить, что применении галотана или суксаметония как компонента анестезии, крайне редким, но наиболее тяжелым по последствиям осложнением является синдром злокачественной гипертермии. Развитие синдрома злокачественной гипертермии связано с наличием дефектного гена с неполной пенетрантностью, контролирующего обмен кальция в мышечной ткани. Указанные препараты являются триггером, запускающим механизм неконтролируемого метаболизма в мышечной ткани. На сегодня нет адекватных скрининговых методов диагностики, позволяющих определить в предоперационном периоде наличие у пациента предрасположенности к развитию данного осложнения. В настоящее время решается вопрос о регистрации в РФ и централизованной закупке препарата дантролен, способного изменить фатальные последствия развития злокачественной гипертермии. Меры борьбы с развитием синдрома сводятся к применению форсированного диуреза, внутривенной инфузии ледяных солевых (не коллоидных!) растворов, применению физических мер охлаждения в максимальном объеме (лед, вентилятор). Не следует забывать, что необходимо немедленно исключить присутствие фторорганических производных во вдыхаемой газонаркотической смеси вплоть до замены контура и адсорбера.
В отношении критических осложнений, которые могут возникать в процессе проведения анестезиологического пособия, несмотря на сложность психологии данного процесса, официальных представителей все-таки следует информировать и о них. Оптимальная формулировка, которая может быть предложена для такого информирования, следующая: «В настоящее время известно более 10 видов осложнений анестезии, которые вне зависимости от квалификации анестезиолога и возможностей учреждения всегда приведут к фатальному исходу. Из 10 пять не имеют никаких маркеров или «знаков», по которым до момента дачи наркоза можно их предусмотреть или предвидеть. В целом, это бывает крайне редко, однако об этих неизбежных вероятностных рисках Вы должны знать. Остается сделать выбор между очевидными осложнениями болезни в случае невыполнения операции и крайне маловероятными осложнениями анестезии. Этот уже Ваш выбор»
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ ПОД ОБЩИМ ОБЕЗБОЛИВАНИЕМ
Следует отдельно остановиться на применении методов, снижающих пролонгированное действие седативных препаратов после окончания операции и анестезии. При применении бензодиазепинов целесообразным является использование анексата или аминофиллина, если в течение 3 часов сохраняются признаки постнаркозной депрессии. Применение этих препаратов способствует быстрой инактивации метаболитов бензодиазепинов, рециркуляция которых наблюдается в течение 24 часов после их применения.
Вопросы послеоперационного обезболивания, также находящиеся в компетенции врача-анестезиолога, решаются в зависимости от того, насколько травматичным являлось оперативное вмешательство. Для малотравматичных оперативных вмешательств, препаратом выбора является метамизол (анальгин). При наличии спастического компонента боли необходимо сочетанное применение анальгетиков и спазмолитиков, либо комбинированных препаратов.
При выраженном болевом синдроме и неэффективности указанной выше терапии, следует отдать предпочтение препарату из группы агонистов-антагонистов опиатных рецепторов. При травматичных операциях, после которых в области операции предполагается формирование отека и длительного болевого синдрома, методом выбора может служить сочетание обезболивающих и нестероидных противовоспалительных средств. В целом, применять наркотические (опиатные) анальгетики следует по ограниченным показаниям.
ПРОФИЛАКТИКА СИНРОМА ПОСТЕОПЕРАЦИОННОЙ ТОШНОТЫ И РВОТЫ (ПОТР).
Возникновение тошноты и рвоты многими факторами, среди которых, в частности, явления гиповолемии из-за ограничений (по соображениям безопасности) водного режима перед операцией.
Эффективным методом профилактики оказывается проведение внутривенной капельной инфузии солевых растворов в дозе 5 мл/кг/час. Доказана эффективность применения селективных антагонистов НТ3-серотониновых рецепторов – ондансетрона (зофрана) и трописетрона (навобана) – как для профилактики ПОТР (как компонента премедикации или индукции), так и для лечения развившейся тошноты и рвоты. Препараты ондансетрона используются в разовой дозе 4 мг виде сиропа, лингвальных таблеток или внутривенной формы, трописетрона – в настоящее время только в виде медленного внутривенного введения (2,5 мг).
Применение медикаментозной профилактики ПОТР особо показано, если у животного в анамнезе зарегистрированы признаки внутричерепной гипертензии, а также выраженная вестибулярная лабильность (приступы тошноты и рвоты в транспорте). Использование метроклопамида (церукала) в качестве средства для профилактики и лечения ПОТР малоэффективно, хотя и возможно.
ЮРИДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СИЛЬНОДЕЙСТВИУЮЩИХ И НАРКОТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ В ПРАКТИКЕ АМБУЛАТОРНОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ.
В настоящее время применение препаратов, внесенных в Списки Постоянного комитета по контролю над оборотом наркотиков (ПККН РФ) запрещено.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Настоящий регламент анестезиологического обеспечения является первым опытом обобщения юридической, правовой и специальной информации, касающейся оказания анестезиологической помощи животным. Им, по нашему мнению, должен быть вооружен как руководитель учреждения, в стенах которого осуществляется анестезиологическое пособие, так и конкретный врач – анестезиолог, желающий соблюсти в своей работе все требования закона, применимые сегодня в этой сфере деятельности.
Авторы не преследовали цель описать в кратких методических указаниях все возможные состояния и нюансы, которые потенциально могут произойти в амбулаторной анестезиологии. С развитием анестезиологической науки и техники, появлением новых препаратов и технологий, совершенствованием методик и юридической базы многие нынешние постулаты и методы устареют и потребуют переосмысления. Тем не менее, авторский коллектив надеется, что настоящее пособие окажет помощь в повседневной работе специалистов, трудящихся во благо маленьких пациентов на ниве амбулаторной анестезиологии.
С УВАЖЕНИЕМ К ВАМ. КОЛЛЕКТИВ СОСТАВИТЕЛЕЙ.
По всем вопросам, касающимся практического применения данных методических указаний
на практике, вы можете обратиться по телефонам: 4346107 в Центр биологии и Ветеринарии
РУДН координатор научных и обучающих программ Бондаренко Сергей Витальевич.
Или отправить по электронной почте drbormental@ru.ru
|
