|
История болезни кардиологического больного
Дата _________________200 г.
Животное_____________________ кличка_________________________________________
Порода_____________________________________ пол__________ возраст_____________
Владелец________________________________________________ № карты_____________
Диагноз ______________________________________________________________________
Anamnesis Vitae:
Вирусные заболевания:________________________________________________________
Химиотерапия: ________________________________________________________________
Сахарный диабет:_____________________________________________________________
Нефропатия: __________________________________________________________________
Отравления: __________________________________________________________________
Бактериальные инфекции: ____________________________________________________
Судороги: _____________________________________________________________________
Обмороки: ____________________________________________________________________
Кашель: ______________________________________________________________________
Одышка: ______________________________________________________________________
Утомляемость: _________________________________________________________________
Асцит: ________________________________________________________________________
Отеки: ________________________________________________________________________
Прочие заболевания/ симптомы: _______________________________________________
_______________________________________________________________________________
Anamnesis Morbi:
Симптомы: ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
ФК со слов владельцев: ________________________________________________________
Давность: _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Динамика: ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Было ли ранее? _______________________________________________________________
Кардиологический диагноз: ____________________________________________________
Лечение: _____________________________________________________________________
Результаты исследований:
Физикальное обследование.
Т тела ________________________________________________________________________
Слизистые оболочки: розовые, бледно-розовые, бледные, цианотичные
СНК ______ сек.
Трахеальный рефлекс _________________________________________________________
Тургор кожи __________________________________________________________________
Сердечный толчок: N ; усиленный; ослабленный
Синдром раздражения плевры: положительный; отрицательный
Исследование живота:
Асцит: ________________________________________________________________________
Увеличение печени: __________________________________________________________
Прочее: ______________________________________________________________________
Перкуссия сердца: ____________________________________________________________
Пульс:
Частота N; Учащенный, Замедленный ____ ритминый
Дефицит _____________________________________________________________________
Альтернирующий _____________________________________________________________
Парадоксальный _____________________________________________________________
Аускультация легких:
Одышка: инспираторная; экспираторная; смешанная
Хар-ка дыхания ______________________________________________________________
Хрипы: ________________________________________ обнаружены (сухие; влажные)
распространение _____________________________________________________________
Аускультация сердца:
ЧСС __________________________________________________________________________
Ритм: N ; не ритмич., галоп, экстрасистолия, беспорядочный
Лабораторные исследования:
Дополнительные исследования:
Обязательные специальные исследования:
ЭКГ
Дата / Заключение: ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Рентгенография
Дата/Заключение: _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
ЭхоКГ
Дата/Заключение: _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
ХСН: отек легких _____________________________________________________________
Кардиогенный шок ____________________________________________________________
ФК _________ Индекс __________
Предварительный кардиологический диагноз:
_________________________________________________________ФК ___________________
Дифференциальный диагноз: __________________________________________________
Сопутствующие патологии: _____________________________________________________
_______________________________________________________________________________
План дифференциальной диагностики: _________________________________________
_______________________________________________________________________________
Окончательный диагноз:
______________________________________________________________________________
Лечение:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Врач _________________________________________
|
