http://www.vet.ru

Вернуться   Форум Кардиологического и Хирургического ветеринарных обществ

Меню

Хирургия

Кардиология

 
Диуретики при лечении ХСН у собак
Опубликовано: 
2 Мая 2004 17:30
Описание статьи, автор: 

Комолов А. Г. Ветеринарная клиника "Белый Клык-М"

 

В виду того, что симптомы сердечной недостаточности в основном связаны с венозным застоем крови в большом или малом круге кровообращения, трудно представить себе лечение без диуретиков, т. е. без возможности объемной разгрузки сердца. Однако, организм в ответ на увеличение диуреза стимулирут задержку жидкости через активацию РААС и возможное усиление прогрессирования заболевания. Исходя из этого, трудно назвать назначение диуретиков патогенетически оправданным. В то же время, рациональный подход к использованию мочегонной терапии позволяет увеличить эффективность лечения больных ХСН.

На сегодняшний день, диуретики по праву занимают место основных препаратов для лечения этого заболевания. Основным плюсом диуретической терапии является быстрый эффект (превосходящий по эффективностти все остальные группы препаратов). Минусы — стимуляция РААС, стимуляция жажды, диуретикозависимость, развитие рефрактерности, электролитные расстройства, усиле
ние азотемии.
По своей химической структуре они близки, и практически все являются производными сульфамоильной кислоты. Различие действия диуретиков зависит, прежде всего, от «точки приложения» в нефроне и механизму влияния на реабсорбцию.
Препараты, действующие в области проксимальных канальцев — осмотические диуретики (манитол) и ингибиторы карбоангидраы -ацетазоламид (диакарб).

Осмотические диуретики редко используются при ХСН, только в критических ситуациях, когда другие препараты неэффективны и только при наличии достаточного опыта и необходимого оборудования для гемодинамического контроля.

При введении осмотических диуретиков сначала происходит «собирание» жидкости из тканей по осмотическому градиенту (в этот момент существенно возрастает риск развития отека легких). Далее происходит значительное увеличение фильтрации в нефроне, причем осмотические диуретики легко фильтруются в первичную мочу, благодаря этому в области почечных канальцев поддерживается высокий осмотический градиент в первичной моче. Следовательно, уменьшается облигатная реабсорбция первичной мочи и увеличивается диурез.

Ингибиторы карбоангидразы (диакарб). Карбоангидраза поддерживает равновесие в эпителии проксимальных канальцев между угольной кислотой и ионами водорода и бикарбоната. Ионы водорода обмениваются на ионы натрия, которые реабсорбируются вместе с бикарбонатами. Ингибиторы карбоангидразы уменьшают ионобмен, приводя к накоплению ионов водорода и ацидозу. При этом уменьшается реабсорбция натрия и увеличивается диурез. Диуретический эффект очень слабый и вовсе прекращается через 3–4 дня. Однако, при терапии всеми другими диуретиками постепенно развивается алколоз, а в этих условиях диуретическое действие диакарба усиливается, кроме того, приводит к нормализации кислотно-основного равновесия. Поэтому, препараты этой группы являются очень важным подспорьем в составе комбинированной диуретической терапии. Применяются 3 дня подряд один раз в 2 недели.

Тиазидные диуретики (гипотиазид, индапамид и др.) — действуют на кортикальный сегмент петли Генле и в начальной части дистальных канальцев, блокируя натрий-хлорный транспортер. Диуретический эффект составляет 30–50% от исходного, но значительно снижается при нарушениях функции почек. Основной представитель — гидрохлортиазид (гипотиазид). Препарат выбора при умеренно выраженной ХСН. Предпочтительно использовать малые дозы до 2 мг/ кг, при этом отмечается минимум побочных эффектов. При недостаточно эффективном диурезе предпочтительнее не увеличивать дозу, а комбинировать с другими диуретиками, например, с петлевыми.

Петлевые диуретики (фуросемид) действуют на протяжении всего восходящего сегмента петли Генле. Обладает самым мощным диуретическим эффектом — более 100% прироста диуреза от исходного и сохраняет свои свойства даже при сниженной функции почек. Кроме того, при внутривенном введении обладают быстрым венодилятирующим свойством ещё до начала диуреза, что делает фуросемид незаменимым для купирования отека легких. Однако, следует помнить, что при длительном приеме развивается рефрактерность, и при использовании больших доз могут быть выражены побочные эффекты. Поэтому петлевые диуретики хотя и являются мощным и эффективным средством борьбы с задержкой жидкости при ХСН, однако, не являются препаратом первого выбора.

Калийсберегающие диуретики действуют в области дистальных канальцев. Прирост диуреза 20%. К этой группе относится конкурентный антагонист альдостерона — альдактон (спиронолактон, верошпирон) и неконкурентный — триамтерен, входящий в состав триампура. При лечении ХСН выгоднее использовать альдактон, поскольку кроме своего диуретического эффекта он способен блокировать альдостерон, а, следовательно, обладает свойством нейрогуморальной защиты. Кроме того, хотелось бы отметить, что калийсберегающие диуретики предпочтительно комбинировать с петлевыми и тиазидными. В противном случае их применение, особенно в комбинации с ИАПФ грозит опасными гиперкалиемиями.

Основные виды диуретиков и дозы:

  • Гидрохлортиазид -1 — 4 мг/кг х 1 — 2
  • Фуросемид — 0,2 — 12 мг/кг х 1–2
  • Ацетазоламид — 5 — 10 мг/кг х 2 — 3 в течение 3 — 4 дней
  • Спиронолактон — 0,5 мг/кг х 1 (3 — 5 мг/кг)
  • Триамтерен — 2–4 мг/кг х 1

Показания к применению диуретиков.
Мочегонные препараты показаны только больным с явлениями задержки жидкости (застой в легких, асцит, отеки). Назначение диуретиков с профилактической целью абсолютно не оправдано.

Тактика использования диуретиков.
У больных I–II ФК со слабо выраженными симптомами разумно использовать маленькие дозы слабых диуретиков, например, гипотиазида. После устранения симптомов задержки жидкости можно постепенно отказаться или уменьшить дозу диуретика. Однако, надо быть готовым, что это окажется невозможным.
У больных с выраженными симптомами ХСН терапия диуретиками должна проходить в 2 фазы (активную и поддерживающую). В первой фазе, которая длится, как правило, от нескольких дней до недели, необходимо получить активный диурез и быстро компенсировать больного. Во-второй фазе подбираются минимально эффективные дозы для поддержания незначительно положительного диуреза, а, возможно, со временем отказаться от мочегонной терапии.

Правила применения диуретиков:

    • Только с ИАПФ (поскольку диуретики стимулируют РААС и жажду).
    • Принимать натощак, а при выраженной ХСН, когда имеется отек слизистой пищеварительной трубки — парентерально.
    • Использовать минимально эффективные дозы слабейшего из диуретиков.
    • Комбинировать диуретики, а не стремиться к максимальным дозам.
    • Использовать ежедневные небольшие дозы диуретиков, а не 1–2 раза в неделю ударные дозы.
    • При развитии рефрактерности четко проанализировать возможные причины и провести мероприятия для преодоления рефрактерности.
  • Принципы преодоления рефрактерности.

    1. Внутривенное применение
    2. Применение высоких доз (5 мг/кг болюсно + 0,2 — 0,8 мг/кг инфузия 48 часов)-фуросемид.
    3. Поддержание адекватного давления:
    • отказ от ПВД
    • стероидная терапия
    • кардиотоники
    • эуфиллин
  • 4. Контроль альбумина плазмы
         5. Комбинироваие диуретиков

     

     


     
    Поиск на сайте


    Ветеринарное оборудование

    Последние новости

    Последние вакансии


    Сейчас на сайте
    Сейчас на сайте 0 пользователей и 29 гостей.


    Часовой пояс GMT +4, время: 09:18.



    Powered by vBulletin® Version 3.7.4
    Copyright ©2000 - 2019, Jelsoft Enterprises Ltd. Перевод: zCarot
    © 2010 Хирургическое и Кардиологическое ветеринарные общества