Хорошо известно, что любая классификация в определенной степени условна и создается для того, чтобы разграничить либо причины болезни, либо варианты течения, либо проявления заболевания по степени тяжести и возможности лечения. Смысл классификации – дать врачам возможность лучше диагностировать, лечить болезнь и контролировать ее течение. Сама идея создания совершенной классификации обречена на провал. Она либо учитывает все аспекты патологии, при этом она невообразимо сложна и неудобна в пользовании, либо проста и доступна, но не отражает в полном объеме все особенности заболевания конкретного пациента. Однако, необходимость классифицирования больных для организации эффективного лечения и объективного анализа результатов очевидна.
Для хронической сердечной недостаточности (ХСН) на сегодняшний день в мире наиболее распространена классификация интернационального совета по кардиологии мелких домашних животных (ISACHC) (10).
1. класс асимптомной сердечной недостаточности (СН);
2. класс умеренной СН;
3. класс выраженной СН;
А. пациент с возможностью лечения на дому;
В. пациент с необходимостью госпитализации.
Очевидно, что данная классификация не совсем удобна в использовании, поскольку не дает четких критериев отнесения к тому или иному классу.
В гуманной медицине наиболее часто используема классификация, основанная на определении функционального класса (ФК) по NYHA(Нью-Йоркская Кардиологическая Ассоциация). По данным шестиминутного теста ходьбы больной относится к тому или иному функциональному классу. Состояние пациентов, способных преодолеть за 6 минут от 426 до 550 м, соответствует легкой ХСН, 150-425 м – средней ХСН, менее 150 м – тяжелой ХСН (4). Преимущество этой классификации в том, что, не применяя сложные диагностические исследования, и исключая возможность влияния субъективных оценок больного и врача, позволяет отнести пациента к тому или иному ФК. По результатам анализов различных исследований, ФК по NYHA точно коррелирует с тяжестью патологии и позволяет достоверно прогнозировать течение болезни и определять степень активности лечения каждого конкретного пациента.
К сожалению, на сегодняшний день в ветеринарии не разработано таких простых и надежных тестов, хотя это принципиально возможно. Однако, классификация по ФК отражает только развитие симптомов ХСН, не учитывая причины возникновения изменений в сердечно - сосудистой системе (ССС). Например, по данным наших наблюдений, животные с изолированной митральной недостаточностью, даже с большой степенью дисфункции клапана, длительное время остаются компенсированными даже без лечения. Однако присоединение в процессе развития болезни относительной трикуспидальной недостаточности ведет к быстрому прогрессированию декомпенсации. Из чего следует, что даже если мы не отмечаем выраженных изменений функционального состояния животного, а по результатам специальных исследований обнаруживаются изменения, приводящие к быстрому прогрессу болезни, мы обязаны применять агрессивную тактику лечения.
На протяжении последних двух лет в клинике «Белый клык-М», мы используем собственную классификацию, которая на наш взгляд более полно и точно позволяет разделить больных ХСН на группы, и, в то же время, достаточно удобна в применении. Суть идеи состоит в том, чтобы объединить оценку степени развития симптомов (ФК) и объективных изменений со стороны ССС, что на наш взгляд очень важно по следующим причинам.
Во-первых, любое заболевание сердца неизбежно приводит к развитию ХСН (2). Соответственно, обнаружение изменений со стороны ССС у пациентов, не имеющих симптомов болезни, позволяет выявлять доклиническую стадию ХСН. А, как известно по статистике гуманной медицины, это 50-55% всех больных (4). Во-вторых, отсутствие жалоб пациента и субъективность данных от владельцев не всегда позволяют точно отнести животное к тому или иному ФК. Кстати, это еще один аргумент в пользу необходимости разработки функциональных тестов для собак, подобных шестиминутному тесту ходьбы у людей.
Итак, представленная нами классификация осуществляется по двум пунктам - ФК (от I до IVстепени) и результатам объективного обследования. По данным обследования определяем степень изменения в ССС: рентгенографически (R-гр.) - кардиомегалию, признаки венозного застоя в малом круге кровообращения; ЭКГ – нарушения ритма (необходимо исключить внесердечные), признаки ишемии, гипертрофии, изменения электрической оси сердца (ЭОС); эхокардиографически (ЭХО) – дилятацию, гипертрофию, снижение сократимости, снижение фракции выброса (ФВ), изменения клапанного аппарата (стенозы и недостаточности клапанов сердца), аускультацией – шумы, дополнительные тоны сердца. В зависимости от того и какой степени обнаруживаются изменения- присваивается индекс: А, В, С. К сожалению, в рамках одной публикации сложно подробно изложить все критерии оценки степени изменений со стороны ССС, однако из приведенных примеров можно получить основные представления о принципах присвоения того или иного индекса.
I ФК. Симптомы (кашель, одышка, утомляемость и т.д.) отсутствуют или проявляются при значительных психоэмоциональных нагрузках, серъезных физических нагрузках и стрессовых ситуациях (для отнесения к этому классу обязательно выявление изменений со стороны ССС при объективных исследованиях).
II ФК. Симптомы не проявляются в покое, но имеются при умеренной физической и эмоциональной нагрузке. Примеры:
а) кашель при возбуждении;
б) утомляемость при длительных прогулках;
в) плохое состояние в жаркое время года.
III ФК. Симптомы проявляются при незначительных физических нагрузках и редко в покое, например, кашель по ночам.
IV ФК. Симптомы проявляются в покое, и минимальные физические нагрузки приводят к развитию выраженных симптомов (изнурительный кашель, длительная одышка).