Целый ряд нарушений двигательной функции грудных конечностей может сопровождаться присутствием неврологического дефицита. Отрыв нервных корешков плечевого сплетения наиболее часто встречающееся повреждение нервов грудной конечности. «Отрыв нервных корешков» более точный термин, т.к. тракционное воздействие всегда вызывает повреждение основания нервных корешков на спинном мозге и не наносит грубого воздействия на область периферической части сплетения. Нервные корешки являются механически самым уязвимым звеном в нервной цепи между спинным мозгом и конечностью. Наиболее частой причиной отрыва нервных корешков является тракционная травма во время дорожно-транспортного происшествия.
Цель исследования: апробировать новую хирургическую технику при отрыве корешков плечевого сплетения, с целью восстановления опорно-двигательной функции конечности.
Материалы и методы: Клиническая симптоматика характеризовалась периодической опороспособностыо на дорсальную поверхность лучезапястного сустава, где сформировалась нейротрофическая язва. При осмотре выявлена миогенная контрактура лучезапястного сустава, артрогенная контрактура локтевого и плечелопаточного суставов, атрофия мышц всей грудной конечности второй степени.
Тактику неврологического обследования такого пациента строили из тщательного сбора анамнеза, верификации неврологического дефицита и характеристика его, как повреждение нижнего моторного неврона с последующей локализацией повреждения в одном из сегментов спинного мозга (С6-Т2). Денервация областей иннервируемых лучевым, локтевым и срединным нервами. Болевая чувствительность отсутствовала дистальнее локтевого сустава. Выявлены: отрицательная реакция на панникуловый рефлекс и положительная реакция на компоненты синдрома Хорнера.
Ход операции. Дорсальный доступ. Удаление промежуточно-лучевой и локтевой костей запястья, уменьшило натяжение сгибателей, что позволило выпрямить кисть в лучезапястном суставе и выполнить артродез лучезапястного сустава DCP пластиной с аутопластикой губчатой костью. Следующий этап — ампутация II — V пальцев, с выведением на опорную поверхность пястных костей мякиша. Дополнительная внеочаговая фиксация двухсторонним, одноплоскостным фиксатором.
Результаты лечения. В раннем послеоперационном периоде у животного восстановилась опорная функция. В отдаленные сроки после операции мягкие ткани (пястный мякиш — опорная поверхность конечности) сохранны, без видимых трофических изменений. В позднем послеоперационном периоде сформированная культя не требовала специального ухода со стороны владельцев.
Обсуждение: Тактика лечения данной патологии, описанная в литературе:
Выжидательная тактика в течении 2-х месяцев.
При отсутствии положительной неврологической динамики рекомендуют сухожильные перемещения по Беннет и Вахган (1976).
Артродезирование лучезапястного сустава (однако опорной поверхностью при данной операции продолжает быть дорсальная поверхность пальцев, что приводит к тяжелым повреждению кожного покрова и мягких тканей).
При появлении трофических язв, самоувечья, рекомендуются ампутация конечности или межгрудинолопаточное вычленение. Предложенная хирургическая техника с ампутацией пальцев и формированием опорного пястного мякиша берет свое обоснование из нашего опыта лечения собак с плоскоклеточным раком кожи в области фаланг пальцев. При ампутации II — V пальцев такие животные опирались на пястный мякиш. Наш пациент при клиническом осмотре опирался на дорсальную поверхность лучезапястного сустава. При этом имелась разгибательная миогенная контрактура лучезапястного сустава (кости пястья и фаланги пальцев находились под прямым углом к костям предплечья). Резекция промежуточно-лучевой и локтевой костей запястья, позволила выпрямить ось между костями предплечья и пястными костями и выполнить артродезирование данного сустава в выгодном физиологическом положении. Однако натяжение сухожильных окончаний сгибателей пальцев вызывало их флексию, что сохраняло дорсальную поверхность пальцев опорной. Это привело бы к повреждению мягких тканей и формированию трофических язв. Тенотомия сухожильных окончаний и артродезирование пястнофаланговых суставов в физиологически выгодном положении на наш взгляд не представляется возможной. «Жертвуй и властвуй». Перефразируя данное высказывание, ампутация II — V пальцев, позволила восстановить опорную функцию конечности животного на пястный мякиш. При подготовке к операции имелись опасения, что при отсутствии проприоцептивной чувствительности животное может «разбить» пястный мякиш вследствие нарушения переката кисти. Однако в позднем послеоперационном периоде наши опасения не подтвердились. Возможно это обусловлено небольшим весом животного (28кг) и перераспределением нагрузки на другие конечности.
Заключение. При отрыве корешков плечевого сплетения с соответствующей клинико-неврологической симптоматикой, мы рекомендуем данную технику органосохраняющей операции.
