В последние годы, наряду с такими методами, как аллопластика и эндопротезирование, в лечении злокачественных опухолей костей большую популярность приобретает дистракционный метод Илизарова (1, 2, 3, 4). Известно, что дистракция кости активизирует процессы остеогенеза (что может быть чрезвычайно важно именно в отношении опухолей костей, особенно остеогенной саркомы) и воздействует на регуляторные механизмы организма в целом (2). Стимуляция остеогенеза путем дистракции кости, вероятно, может способствовать прогрессии опухоли как активно пролиферирующей ткани.
Ранее мы уже сообщали о том, что при дистракции кости у человека и собак с остеогенной саркомой была отмечена тенденция к более частому возникновению рецидивов опухоли и ускорению темпов метастазирования (1).
В настоящем сообщении мы приводим еще одно наблюдение, красноречиво иллюстрирующее эту проблему.
В Клинику экспериментальной терапии ОНЦ РАМН поступила собака Линда породы сенбернар (и/б 94/2162), 6 лет, самка, 42 кГ с признаками хромоты в течении одного месяца и рост опухоли в течении последних двух недель в области дистального отдела левого предплечья и запястного сустава. До поступления в клинику животное не получало специфического лечения.
При пальпации опухоль была горячая на ощупь, плотная, болезненная. Движения в суставе ограничены. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.
Рентгенологически опухоль имела небольшой участок остеодеструкции дистального отдела лучевой кости, периостальный "козырек". В опухоли преобладало костеобразование. Рентгенологическое заключение - остеогенная саркома дистального метафиза левой лучевой кости, смешанный вариант, II стадия.
При цитологическом исследовании: среди эритроцитов и обызвествленного костного вещества встречаются крупные клетки типа остеобластов с признаками атипии. Митозы отсутствуют. Заключение - остеогенная саркома. Далее была выполнена трепанбиопсия опухоли. Гистологически обнаружены: фрагменты фиброзной (надкостница) и кортикальной костной ткани с небольшим участком опухоли, демонстрирующей признаки атипичного остеогенеза. Заключение после трепанбиопсии - остеогенная саркома.
После установления диагноза собака получила один курс регионарной внутриартериальной химиотерапии цисплатином и адриамицином (СД 29 мГ адриамицина и 48 мГ цисплатины на курс). В дальнейшем животному была выполнена широкая сегментарная резекция костей предплечья (расстояние от опила до видимых границ опухоли 3 см) с монтажем аппарата Иллизарова на пяти уровнях, кортикотомией костей предплечья и последующей дистракцией. Темп дистракции 1 мм/сут с 5 дня после операции. Опороспособность оперированной конечности восстановилась с первого дня после операции. Дальнейшей адъювантной химиотерапии этому животному не проводили. Гистологическое исследование послеоперационного материала: остеогенная саркома, фибробластический морфологический вариант, с признаками атипичного костеобразования.
В течение 6 месяцев удалось заместить дефект кости длиной 9 см регенератом. Степень зрелости регенерата к этому времени - II. Через 6 месяцев после операции кортикотомии возникло осложнение - некроз мягких тканей и возникло подозрение рецидива опухоли. Метастазы в эти сроки не были обнаружены. Была проведена ампутация конечности в средней трети плеча. При гистологическом исследовании послеоперационного материала: "губчатая кость с участками опухоли остеогенной саркомы (фибробластический вариант)".
Через 1 месяц после ампутации при явлениях генерализации процесса животное погибло. На вскрытии обнаружены множественные метастазы остеогенной саркомы в паренхиматозных органах (легкие, почки, печень). Таким образом, продолжительность безметастатического периода составила 460 дней.
Можно подумать, что такое течение заболевания связано с тем, что этому животному не проводили адъювантного лечения и рецидивирование опухоли и генерализация являются закономерным исходом онкологического процесса. Однако, мы имеем и другие наблюдения, когда при использовании других видов пластики дефектов кости рецидивов опухоли не было отмечено, хотя некоторым из этих пациентов адъювантную химиотерапию также не проводили.
Это не единичное наблюдение подобного характера при использовании дистракционного метода для замещения дефекта кости. Рецидивы остеогенной саркомы при этом развиваются как со стороны мягких тканей, так и в костном регенерате(1), ускоряются темпы метастазирования. Можно предположить, что это связано с сильной стимуляцией процессов регенерации кости и остеогенеза при дистракции, что особенно важно при остеогенной опухоли. По-видимому, вырабатывающиеся при этом кинины могут стимулировать рост оставшихся в тканях одиночных опухолевых клеток.
В работах авторов (3, 4) дистракцию проводили в группах больных как с остеогенной саркомой, так и с хондросаркомой, фибросаркомой, остеобластокластомой кости. Эти работы не содержат анализа применения этого метода только при остеогенной саркоме, поэтому исследования, проводимые нами по изучению влияния дистракции кости на процессы рецидивирования и метастазирования остеогенной саркомы представляются весьма актуальными.
В заключение надо сказать, что до окончательного выяснения влияния дистракции на рецидивирование остеогенной саркомы следует воздерживаться от рекомендации этого метода как метода выбора при остеогенных опухолях и прибегать к нему только в крайних случаях, когда оказывается невозможным сохранение конечности при помощи костной пластики или эндопротезирования.
Библиография:
1. Aliev, M., Teplyakov, V., Mitin, V., Soloviev, Yu., Balayev, I., G. Machak. Characteristics of metastasizing and recurrence of osteogenic sarcoma in Illisarov compression-distraction osteosynthesis. 2nd Osteosarcoma Research Conference, Bologna - Italy, р. 47, 1996.
2. Illisarov, G.A. Transosseous osteosynthesis. Springer-Verlag, 1992.
3. Kitano, S., Tsuchiya, H., Mori, Y., Asada, N., K. Tomita. Management of deep infection after limb saving surgery for musculoskeletal sarcomas. 2nd Osteosarcoma Research Conference, Bologna - Italy, р. 45, 1996.
4. Tsuchiya, H., Tomita, K., Shinokawa, Y., Minematsu, K., Mori, Y., Asada, N., S. Kitano. Distraction osteogenesis for limb salvage surgery. 2nd Osteosarcoma Research Conference, Bolonga - Italy, р. 17, 1996.
